幾年前，美國明尼蘇達州圣保羅市的United醫院上了頭條新聞，原因是醫院告知一位病人患了乳腺癌，兩天后就給她做了雙乳切除術(shù)，但后來(lái)確診女子并未得這種病。而誤診是由于醫生在病理實(shí)驗室犯的一個(gè)錯誤——將這位女子的活檢幻燈片及相關(guān)書(shū)面資料同另一個(gè)病人的弄混了，因此就有了這樣的慘劇。所以，如何確保病人的安全是任何醫療機構都必須重視的問(wèn)題，今天RFID射頻快報推出美國梅奧診所如何利用RFID系統減少標本瓶貼標錯誤的案例，以下是詳細的案例分析： 

每個(gè)標本瓶的底部都貼有一枚無(wú)源13.56 MHz標簽

         梅奧診所
　     位于美國佛羅里達州的梅奧診所也有過(guò)類(lèi)似標本的貼標錯誤，幸運的是沒(méi)有造成悲劇，不過(guò)該醫院的研究人員近來(lái)又發(fā)現了RFID技術(shù)在減少醫療事故上的巨大作用。為了證實(shí)他們的假設，研究小組分析了2007年前三個(gè)月沒(méi)有使用RFID系統時(shí)的一些樣本標簽錯誤，并同今年前三個(gè)月使用RFID標簽后的樣本貼標錯誤數量進(jìn)行了比較。
        每個(gè)標本瓶的底部都貼有一枚無(wú)源13.56 MHz標簽
　    在Schuyler O. Sanderson博士的領(lǐng)導及Dawn L. Francis博士和Shalini Prabhakar研究員的幫助下，該工作小組把研究重心集中在梅奧診所在羅切斯特的內窺鏡診室和病理實(shí)驗室。這個(gè)地區共有三個(gè)不同的實(shí)踐區域，一共包括41個(gè)內窺鏡診室。
        研究人員展開(kāi)的試點(diǎn)
　    2007年夏季，研究人員將現成的RFID圖書(shū)館追蹤系統略加改動(dòng)進(jìn)行了部署，以便適應內窺鏡診室和病理實(shí)驗室的特殊需求。該系統由3M公司提供，包括符合ISO 18000-3標準的無(wú)源13.56 MHz RFID標簽，可以貼在標本瓶的側身上。Francis介紹說(shuō)，在將標本放在藥瓶中后，護士拿著(zhù)這個(gè)藥瓶在裝有RFID讀寫(xiě)器的襯板上搖晃一下，將病人的信息和樣品說(shuō)明輸入計算機的數據庫中，所有這些數據都和RFID標簽的唯一ID碼相關(guān)。工作人員將標簽貼紙打印出來(lái)并貼在藥瓶的側面，之后有關(guān)RFID標簽號碼的電子記錄會(huì )自動(dòng)發(fā)送到病理實(shí)驗室。
　    Francis稱(chēng)，病理實(shí)驗室人員收到標本瓶后，會(huì )使用RFID讀寫(xiě)器讀取標簽上的ID號。之后，人員將得到的數據同數據庫的資料進(jìn)行核對，隨后實(shí)驗室會(huì )提取與特定樣本相關(guān)的電子記錄。
　    在采用RFID標簽和數據庫之前，內窺鏡診室只能用紙質(zhì)標簽貼在藥瓶上。除了供閱讀的印刷文本外，標簽上通常也包含手寫(xiě)的病人信息和實(shí)驗室說(shuō)明，不過(guò)這些手冊很容易出錯。而據Sanderson稱(chēng)，應用RFID系統后，所有這些手動(dòng)的操作都結束了，現在所有的信息都由RFID系統來(lái)管理。 
        RFID系統應用前后貼標錯誤對比
　    內窺鏡診室在2007年前三個(gè)月一共發(fā)送了8231瓶樣本給病理實(shí)驗室進(jìn)行評估，而在2008年頭三個(gè)月共發(fā)送了8539瓶。瓶上的標本標簽錯誤分為3級：1級錯誤是指印刷上的錯誤，沒(méi)有任何潛在的醫療后果；2級錯誤指一些小錯誤，不太可能導致醫療后果；3級錯誤是指重大錯誤，可能會(huì )產(chǎn)生錯誤醫治，比如藥瓶上沒(méi)有貼標簽，或標簽上印制的是不是病人本人的信息。
　    同2007年評估的765個(gè)錯誤相比，今年同期查出的錯誤只有47個(gè)。2007年第一季度的評估中， 有646 個(gè)屬于1級錯誤；112個(gè)屬于2級錯誤;；7個(gè)為3級錯誤。而在2008年第一季度的評估中，有35個(gè)屬1級錯誤；10個(gè)為2級錯誤；2個(gè)為3級錯誤。
　    Francis稱(chēng)，雖然2級錯誤不會(huì )造成什么明顯的問(wèn)題，但是也存在這種可能性。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，如果藥瓶的標簽上寫(xiě)著(zhù)：“胃”，但護士進(jìn)入數據庫搜索的是胃的某一部分怎么辦？可能發(fā)生的情況就是，活檢開(kāi)始時(shí)，護士從數據庫中調出有關(guān)“胃”部的資料，同時(shí)將相應的標簽打印出來(lái)。而之后主治醫生可能會(huì )說(shuō)需要更精確的資料信息，比如需要胃竇。這時(shí)護士可能在電腦上做了修改，但是新的標簽并沒(méi)有打印出來(lái)。
　    關(guān)于2008年第一季度發(fā)現的兩個(gè)3級錯誤，工人得以及時(shí)地發(fā)現并利用RFID系統進(jìn)行了糾正。
　    Francis表示，她和她的同事們對研究結果并不感到意外。“我們對研究的結果非常滿(mǎn)意，我們一直在研究如何消除人為錯誤，而RFID技術(shù)是我們最好的選擇。”
        RFID系統應用成果
　    內窺鏡診室目前仍在采用RFID系統，迄今已部署多達30000瓶的RFID。雖然在其他梅奧診所的醫院和有關(guān)部門(mén)實(shí)施RFID標本瓶將增加費用，但Francis稱(chēng)使用RFID系統收益大于支出。對醫療機構來(lái)說(shuō)，病人的安全是最重要的目標，而減少錯誤無(wú)疑有助于實(shí)現這一目標， RFID技術(shù)還有助于降低成本。
　    以前使用基于紙張的人工系統時(shí)，要求該診所的實(shí)驗室工作人員花費大約350分鐘查明并糾正錯誤；而使用RFID系統之后，不僅減少了嚴重的錯誤次數，而且節省了時(shí)間與成本。
　    研究人員的這些調查結果在今年10月美國佛羅里達州奧蘭多市舉行的2008年美國胃腸病學(xué)學(xué)院（ACG ）年度會(huì )議上予以了公布。
　    其實(shí)在這項研究試點(diǎn)之前，該診所已經(jīng)于2006年進(jìn)行了RFID試點(diǎn)，當時(shí)也是采用從3M公司購得的無(wú)源RFID標簽追蹤病人的胃腸道組織標本。據Sanderson稱(chēng)，該項目是RFID系統在內窺鏡室的局部部署。診所當時(shí)只在5個(gè)內鏡套房和實(shí)驗室里安裝了RFID系統，和這次的安裝相比，最主要的差別是系統安裝的程度和數量。
　    此次新的研究試點(diǎn)將使傳統的紙質(zhì)標本操作轉向RFID系統所支持的無(wú)紙化操作，這也提高了診所的辦事效率并減少了貼標錯誤。