建國之初，人民政府面臨軍事威脅、經(jīng)濟凋零和社會(huì )動(dòng)蕩的嚴峻形勢，暫時(shí)無(wú)暇顧及醫療保障的制度建設，免費醫療制度僅在部分老解放區及某些疾病范圍內實(shí)行;另一方面，當時(shí)在黨政機關(guān)、事業(yè)單位和國營(yíng)企業(yè)中供給制和工資制并存，醫療保障是供給制的應有之義，因此在實(shí)行供給制時(shí)醫療保障不會(huì )成為問(wèn)題。隨著(zhù)供給制向工資制的全面過(guò)渡，醫療保障作為一個(gè)制度性的問(wèn)題凸現出來(lái)。從1951年到1956年，人民政府分別建立了以工人為對象的勞保醫療制度和以干部為對象的公費醫療制度。本文通過(guò)對中國醫療保障制度的歷史考察以及政策法規的文本解讀，以期獲得新的認識，澄清某些認識上的誤區，并對新建的醫療保險制度作簡(jiǎn)要評價(jià)。

　　一、勞保醫療制度的建立

　　勞保醫療是面向企業(yè)職工的醫療保障制度，其法律依據是政務(wù)院于1951年2月頒布的《中華人民共和國勞動(dòng)保險條例》(下稱(chēng)《勞保條例》)，1953年1月政務(wù)院對該條例進(jìn)行了修改�！秳诒�條例》一開(kāi)始覆蓋國營(yíng)、公私合營(yíng)、私營(yíng)及合作社經(jīng)營(yíng)的工廠(chǎng)、礦場(chǎng)及其附屬單位，后來(lái)擴大到鐵路、航運、郵電、交通、建筑等行業(yè)�！秳诒�條例》是一部綜合性的勞動(dòng)保障法規，涉及養老、醫療、工傷、生育保障等內容。醫療方面的主要內容是：1、因公負傷的員工在醫療期間工資照發(fā)，其全部診療費、藥費、住院費、住院時(shí)的膳費與就醫路費，均由企業(yè)負擔。2、非因工負傷或生病的員工，在指定醫院治療時(shí)所需診療費、手術(shù)費、住院費及普通藥費均由企業(yè)負擔;貴重藥費、住院的膳費及就醫路費由本人負擔，如本人經(jīng)濟狀況確有困難，由勞動(dòng)保險基金酌情補助。3、員工供養的直系親屬患病時(shí)，可在指定醫院免費診治，手術(shù)費及普通藥費由企業(yè)負擔二分之一，其他費用自理。4、對企業(yè)有特殊貢獻的勞動(dòng)模范及轉入企業(yè)工作的戰斗英雄，經(jīng)批準可享受優(yōu)異勞動(dòng)保險待遇。

　　二、公費醫療制度的建立

　　公費醫療制度是對國家機關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及在校大學(xué)生實(shí)行的一種免費醫療衛生保健制度，在老革命根據地，早有先例，但全國解放后，由于條件的限制，僅在部分地區人員中及某些疾病范圍內重點(diǎn)實(shí)行。1952年6月27日政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費醫療預防的指示》(下稱(chēng)《指示》)，決定將公費醫療的范圍自1952年7月起分期推廣，使各級政府、黨派、工青婦等團體、各種工作隊以及文化、教育、衛生、經(jīng)濟建設等事業(yè)單位的國家工作人員和革命殘廢軍人得以享受公費醫療待遇�！吨甘尽钒l(fā)出后，衛生部經(jīng)政務(wù)院批準于1952年8月制定發(fā)布了《國家工作人員公費醫療預防實(shí)施辦法》(下稱(chēng)《辦法》)，《辦法》對享受公費醫療待遇人員的范圍、公費醫療經(jīng)費來(lái)源、管理和督導等方面做了明確具體的規定。

　　公費醫療制度基本確立以后，政務(wù)院決定擴大公費醫療的范圍。1953年衛生部在《關(guān)于公費醫療的幾項規定》中將公費醫療的范圍擴大到大學(xué)和專(zhuān)科學(xué)校的在校學(xué)生及鄉干部。1956年6月29日國務(wù)院在給衛生部的批復中同意國家機關(guān)工作人員退休后仍享受公費醫療待遇。勞保醫療和公費醫療制度建立后，經(jīng)過(guò)幾次擴面，覆蓋人數大大增加，當然相對總人口而言，覆蓋面仍然較小。截止1952年底，全國實(shí)行勞動(dòng)保險的企業(yè)有3861家，覆蓋職工302萬(wàn)人，加上所供養直系親屬共計1000萬(wàn)人左右;到1956年，實(shí)行勞動(dòng)保險合同的職工達1600多萬(wàn)人，加上簽訂集體勞動(dòng)保險合同的職工，共計2300多萬(wàn)人，占當年全國職工總數的94%以上;全國享受公費醫療的職工由1952年的400萬(wàn)人左右擴展到1957年的740萬(wàn)人。

　　三、醫療保障制度的調整和改革

　　醫療保障制度建立后，醫療費用大幅上升和浪費嚴重的現象很快顯現。國家從1957年起對醫療政策進(jìn)行收縮性調整，這種調整一直持續到20世紀80年代，但是調整的效果差強人意。因為從1957年起頒布的一系列政策法規都沒(méi)有意識到醫療制度固有的缺陷，不是從制度改革著(zhù)手，只是在掛號費、出診費和自費藥品等方面小修小補，甚至只做一些不痛不癢的原則要求，根本無(wú)法解決醫療保障中存在的各種問(wèn)題。這表明傳統醫療保障制度已經(jīng)走到了盡頭，只有徹底改革才有出路。經(jīng)過(guò)多年的探索試點(diǎn)和改革創(chuàng )新，各地都取得了一些成熟的經(jīng)驗，建立全國統一的醫療保險制度的條件已經(jīng)成熟。1998年12月14日，國務(wù)院頒布5關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定6，決定在全國范圍內進(jìn)行城鎮職工醫療保險制度改革，確立屬地管理、雙方負擔、社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的社會(huì )保險新原則。1999年，醫療保險改革在全國全面鋪開(kāi)，到該年年底，全國參加基本醫療保險的人數為594萬(wàn)人。同時(shí)有23個(gè)省開(kāi)展了大病醫療費用和離退休人員醫療費用社會(huì )統籌，參保人數達1471萬(wàn)人。到2003年底，全國參加基本醫療保險的職工已超過(guò)1億人。

　　四、對醫療保障制度的再認識

　　1.建國初期生產(chǎn)力水平和醫療條件難以適應醫療保障制度的要求。

　　新中國成立之初，科技水平落后，商品經(jīng)濟極不發(fā)達，全國大部分地區處于封閉或半封閉的自然經(jīng)濟狀態(tài)，人民生活水平低下。1949年在工農業(yè)總產(chǎn)值中，現代工業(yè)產(chǎn)值只占17%，人均國民收入僅27美元，不足亞洲平均44美元的2/3。同時(shí)，醫療衛生資源嚴重缺乏，醫療服務(wù)條件差水平低，基層衛生組織基本闕如，無(wú)法提供全方位的醫療保障，這從1950年第一屆全國衛生工作會(huì )議提出的目標可見(jiàn)一斑。這次會(huì )議決定爭取在3年內，在全國大部分縣建立擁有2到7個(gè)專(zhuān)科醫師、1個(gè)醫藥師或藥劑員的衛生院;在大部分區建立擁有1個(gè)到2個(gè)醫生和1個(gè)助產(chǎn)士的衛生所。當時(shí)的實(shí)際情況是：1949年，我國醫療衛生機構擁有病床總數僅8.5萬(wàn)張，醫生數為50.5萬(wàn)人，每千人擁有醫生數0.67人;在醫療保障制度完全確立的1957年，醫療機構的病床總數也只有46.2萬(wàn)張，醫生103.9萬(wàn)人，每千人擁有醫生0.84人。在醫療衛生狀況如此之差，在建國不到兩年、經(jīng)濟社會(huì )各項事業(yè)百廢待興的形勢下，建立家長(cháng)式全方位的醫療保障制度滿(mǎn)足了廣大人民群眾對醫療保障制度的渴望，但是在實(shí)際工作中醫療保障政策難以完全落實(shí)。

　　2.醫療保障的實(shí)質(zhì)是單位保障。

　　5勞保條例6規定，勞動(dòng)保險的各項費用全部由實(shí)行勞動(dòng)保險的企業(yè)負擔，其中一部分由企業(yè)直接支付，另一部分由企業(yè)繳納勞動(dòng)保險金，保險金的比例是企業(yè)全部工人工資總額的3%，此項費用不得在工人工資內扣除。在開(kāi)始實(shí)行勞動(dòng)保險的頭兩個(gè)月內，企業(yè)繳納的勞動(dòng)保險金全部存入中華全國總工會(huì )賬戶(hù)作為勞動(dòng)保險總基金，為舉辦集體勞動(dòng)保險事業(yè)之用。自開(kāi)始實(shí)行的第三個(gè)月起，每月繳納的勞動(dòng)保險金，其中30%存入中華全國總工會(huì )賬戶(hù)，作為勞動(dòng)保險總基金;70%存入各企業(yè)工會(huì )基層委員會(huì )賬戶(hù)作為勞動(dòng)保險基金，用于支付工人的撫恤費、補助費與救濟費。勞動(dòng)保險基金每月結算一次，其余額全部轉入省級工會(huì )或產(chǎn)業(yè)工會(huì )全國委員會(huì )賬戶(hù)，作為勞動(dòng)保險調劑金。調劑金由省級工會(huì )或產(chǎn)業(yè)工會(huì )全國委員會(huì )用于對所屬各工會(huì )基層委員會(huì )勞動(dòng)保險基金不足開(kāi)支時(shí)的補助或舉辦勞動(dòng)保險事業(yè)之用。中華全國總工會(huì )對所屬各省級工會(huì )、各產(chǎn)業(yè)工會(huì )全國委員會(huì )的調劑金有統籌調用之權，如果省級工會(huì )組織或產(chǎn)業(yè)工會(huì )全國委員會(huì )調劑金不足開(kāi)支，可以申請中華全國總工會(huì )調撥調劑金補助。

　　根據上述規定，我們可以澄清兩個(gè)流行的誤解。第一個(gè)誤解是，當時(shí)企業(yè)的勞動(dòng)保障負擔較輕，只是職工工資總額的3%。實(shí)際上這個(gè)3%只是法定上繳的部分，此外企業(yè)還要向工人和職員直接支付一部分勞動(dòng)保險費用，且這部分費用遠遠超過(guò)3%。據周恩來(lái)總理在八屆三中全會(huì )上“關(guān)于勞動(dòng)工資和勞保福利問(wèn)題的報告”，“一五”期間，國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位支出的附加工資和各項福利費用就達到工資總額的19.2%，個(gè)別企業(yè)的各項福利支出甚至超過(guò)工資總額的30%。第二個(gè)誤解是，當時(shí)的勞動(dòng)保險金具有統籌功能。實(shí)際上企業(yè)繳交的勞動(dòng)保險費構成兩部分，一部分是企業(yè)繳納的勞動(dòng)保險金的30%構成勞動(dòng)保險總基金，其作用是舉辦集體勞動(dòng)福利事業(yè)，如療養院、休養院、孤兒院等，即這部分資金只發(fā)展集體福利，沒(méi)有統籌功能;另一部分是企業(yè)繳納的70%存入該企業(yè)的工會(huì )賬戶(hù)，構成勞動(dòng)保險基金，支付本企業(yè)員工勞動(dòng)保險項下的費用。顯然，這部分基金也不具有統籌功能，只是各企業(yè)勞動(dòng)保險基金的結余部分上交省市工會(huì )或產(chǎn)業(yè)工會(huì )全國委員會(huì )，作為勞動(dòng)保險調劑金，作調劑補助和舉辦集體勞動(dòng)保險事業(yè)。中華全國總工會(huì )、省市工會(huì )以及產(chǎn)業(yè)工會(huì )全國委員會(huì )對調劑金都有調用之權，形成調劑金的“兩級三層”調劑機制�？梢�(jiàn)，只有各企業(yè)勞動(dòng)保險基金中結余的部分才發(fā)揮有限的調劑功能，但沒(méi)有統籌功能。因此這時(shí)的醫療保障基本上是在企業(yè)內部封閉運行，社會(huì )化程度很低。財政部1969年的改革意見(jiàn)對中國勞動(dòng)保險制度的影響是巨大的，但它并沒(méi)有改變中國勞動(dòng)保險一開(kāi)始就是單位保障的性質(zhì)，而是強化了這一性質(zhì)。另一方面，公費醫療與勞保醫療在性質(zhì)上雖有所區別，但就制度的運作、資金來(lái)源的單一性、管理的單位化等方面，兩者如出一轍。所以說(shuō)建國初期建立的醫療保障本質(zhì)上是單位保障。

　　3.醫療保障的項目過(guò)多、水平過(guò)高，導致企業(yè)和財政都不堪重負。

　　根據《勞保條例》的規定(見(jiàn)本文第一部分)，醫療待遇可分為四個(gè)層次：第一是優(yōu)異醫療待遇;第二是工傷醫療待遇;第三是普通醫療待遇;第四是親屬醫療待遇。除親屬醫療費用由企業(yè)負擔一半以外，其余三項待遇由企業(yè)全部負擔。公費醫療方面，國家機關(guān)工作人員門(mén)診費、藥費、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費均可在醫藥費項目下報銷(xiāo);住院的膳費、就醫路費由病者本人負擔，如確有困難可由機關(guān)給予補助，在行政經(jīng)費內報銷(xiāo)。這就是說(shuō)，享受醫療保障的個(gè)人因病產(chǎn)生的幾乎所有的費用都有可能報銷(xiāo)。

　　全方位的醫療保障在制度建立之初運行平穩，但1955年后，國家工作人員由供給制改為工資制，企業(yè)就業(yè)人數也不斷增加，公費醫療和勞保醫療的支出急劇攀升，國家不得不陸續出臺政策對建立不久的醫療保障制度進(jìn)行修補，如1957年6月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于取消隨軍家屬公費醫療待遇的批復》。醫療保障加上其他保障完全由企業(yè)提供經(jīng)費支撐或由財政支持，導致企業(yè)負擔過(guò)重，國家財政也不堪重負。另?yè)�統計，1953-1995年間，全國公費醫療支出增長(cháng)106倍，而國家財政收入僅增長(cháng)27倍。在經(jīng)濟發(fā)展水平不高的情況下，建立一種全方位、家長(cháng)式的醫療保障制度，人為加劇了醫療資源的供給與需求的矛盾，從而也決定了這種制度是不可持續的。

　　4.醫療保障制度的宏觀(guān)管理處于失范狀態(tài)，損害了制度的有效性和合法性。

　　如果把醫療費用上漲過(guò)快的原因僅歸咎于保障的項目多水平高是不全面的。除老齡化趨勢不斷增強、醫療技術(shù)條件不斷改善等原因外，醫療保障的宏觀(guān)管理失范是一個(gè)重要原因。主要表現在：醫療管理機構不健全，管理松弛，執行制度不嚴，有的隨意擴大享受公費醫療范圍和報銷(xiāo)范圍;少數單位和人員特殊化，少數醫療單位大量購進(jìn)和濫開(kāi)營(yíng)養滋補等自費藥品;有的藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)部門(mén)濫用生活用品包裝，大量生產(chǎn)和銷(xiāo)售名為“藥品”的營(yíng)養滋補品和化妝品。

　　醫療保障管理失范的另一個(gè)重要表現是法制化程度低，政出多門(mén)，/以下犯上0。在中國醫療保障的政策體系中，除5勞動(dòng)保險條例6等少數法規具有嚴格意義上法律性質(zhì)外，絕大多數政策都是國務(wù)院各有關(guān)部、委、局以通知或規定的名義以文件的形式下發(fā)，政策的法制化水平和層次較低。有的甚至是部、委、局的辦事機構以通知或答復的形式作為醫療保障的政策依據。例如1963年6月5日，中華全國總工會(huì )生活辦公室發(fā)布的《5關(guān)于職工供養直系親屬享受醫療待遇的意見(jiàn)》，1964年4月，全國總工會(huì )勞動(dòng)保險部《關(guān)于勞動(dòng)保險的問(wèn)題解答》等。嚴格地說(shuō)，這些通知或答復并不具有法律效力。由于醫療保障政策的法制化水平和層次較低，在執行過(guò)程中其嚴肅性、權威性和強制力難免大打折扣，這就部分解釋了為什么國務(wù)院及有關(guān)部委多年來(lái)雖三令五申但醫療保障中嚴重浪費、特殊化以及人情處方等不正之風(fēng)仍難以遏制。醫療保障政策中的“以下犯上”是指政策體系中低層次的政策否定高層政策的法律效力，最突出的表現是1969年2月財政部發(fā)布的《關(guān)于國營(yíng)企業(yè)財務(wù)工作中幾項制度的改革意見(jiàn)(草案)》。就是這個(gè)一紙草案廢除了政務(wù)院頒布的《勞動(dòng)保險條例》中規定的勞動(dòng)保險基金制度。勞動(dòng)部和全國總工會(huì )1966年4月15日《關(guān)于改進(jìn)職工勞保醫療制度幾個(gè)問(wèn)題的通知》也使《勞動(dòng)保險條例》中有關(guān)醫療待遇的規定歸于無(wú)效。從法理上說(shuō)，這些“以下犯上”的政策是非法的，因而也是無(wú)效的，但它們恰恰對中國的醫療保障制度產(chǎn)生了嚴重的影響。

　　5.新的醫療保險制度運行平穩，但仍需繼續完善

　　自1998年國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》以來(lái)，以“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統帳結合”為原則的城鎮職工基本醫療保險制度已基本建立。新的醫療保障制度改變了國家和企業(yè)大包大攬的狀況，減輕了國家和企業(yè)醫療費用負擔;確立了國家、企業(yè)和個(gè)人合理分擔醫療費用的原則，制約了個(gè)人對醫療的不合理需求，增強了個(gè)人的權利義務(wù)意識。但也存在不少問(wèn)題，第一，基本醫療保險中的個(gè)人賬戶(hù)管理不善。由于個(gè)人賬戶(hù)資金完全歸個(gè)人所有，許多統籌地區認為可以對個(gè)人賬戶(hù)放開(kāi)不管。第二，困難企業(yè)職工難以進(jìn)入基本醫療保險，少數患者個(gè)人醫療費用負擔過(guò)重。第三，基本醫療保險的覆蓋面有待進(jìn)一步擴大。到2003年底，全國基本醫療保險參保人數已超過(guò)1億，但目前仍有相當一部分應參保人群還沒(méi)有納入到基本醫療保險范圍，這些職工的基本醫療得不到有效保障，對新制度的運行乃至對社會(huì )穩定都產(chǎn)生了不利的影響。

　　新制度更深層次的問(wèn)題是對舊制度的路徑依賴(lài)。就目前的情況看，新制度與舊制度一樣仍然是等級制的醫療保障制度。絕大部分鄉鎮企業(yè)職工和非正規就業(yè)人員還沒(méi)有進(jìn)入基本醫療保險，廣大農民更是缺乏基本的醫療保障。多層次的醫療保障體系尚未建立，補充醫療保險和商業(yè)醫療保險發(fā)展緩慢，醫療救助政策在許多地區基本上還是空白。此外，醫療保障管理的改革滯后等一系列問(wèn)題關(guān)系到新的醫療保障制度的健康發(fā)展的問(wèn)題，需要理論和實(shí)際工作者繼續深入探索和研究并加以解決。